Энурез: исправление ошибок

Долгое время у большинства родителей и у врачей было предвзятое отношение к такой проблеме, как энурез. Было принято считать, что основной причиной энуреза являются психологические и неврологические проблемы, и даже в классификацию болезней в то время, когда она составлялась, он попал в разделе «Психиатрия».

Сегодня детские врачи категорически не согласны с этой точкой зрения. По современным данным, только у 10% детей основной причиной энуреза являются психологические и неврологические нарушения. У 80% детей, страдающих энурезом, его вызывают заболевания мочевыводящей системы, которые можно и нужно лечить. И, что важно – эти заболевания поддаются лечению, в результате чего ребенок навсегда избавляется от неприятной проблемы, и ему не приходится годами в надежде на излечение принимать ноотропы и другие препараты, которые врачи раньше часто назначали детям в таких случаях.

Энурез – это самопроизвольное испускание мочи во время сна

Детские врачи считают, что если у ребенка данная проблема возникает в возрасте до 5 лет, то истинным энурезом её назвать нельзя. Да и сам энурез сегодня не считается самостоятельным заболеванием, а лишь – неприятным проявлением других болезней.

Самопроизвольное мочеиспускание происходит у маленьких детей по двум основным причинам – это нарушение питьевого режима (например, когда во второй половине дня ребенок выпивает значительно больше, чем в первой) и нарушение качества сна (сон после очень большой нагрузки или усталости ребенка, сон в беспокойной домашней обстановке).

Главный принцип поведения родителей при энурезе у ребенка  – ребенка ругать нельзя. А надо попытаться выявить причину и устранить её.

Если ребенку ещё нет 5 лет, то сначала нужно изменить его питьевой режим. Но только, не допустив одной большой ошибки, которую совершают взрослые – нельзя просто уменьшить количество выпитой ребенком жидкости во второй половине дня. Нужно увеличить этот объем (обычно – до полулитра) в первую половину дня – для того, чтобы стенки мочевого пузыря у ребенка тренировались под больший объем мочи без вреда для ночного комфорта. И проанализировать то, как ребенок спит – не ложится ли спать слишком уставшим, не смотрит ли перед сном слишком веселые (или наоборот – слишком страшные) мультфильмы, достаточно ли тихо и комфортно у него в комнате. Если же проблема продолжает беспокоить ребенка и его родителей, то к врачу, безусловно, можно обратиться и до 5-летнего возраста. Таким врачом может быть грамотный педиатр или нефролог. Не психолог и не невролог – потому что проблемы со стороны почек и мочевыводящих путей при энурезе все-таки являются главными.

Важный момент!

К сожалению, родители иногда не обращают на него внимание – туалет для ребенка должен быть в удобном месте, и ребенок должен им пользоваться без каких-либо неудобств для себя. Например, не пробираться в туалет вечером мимо собравшихся у родителей гостей или по темной квартире или по темному дому с одного этажа на другой. То, что для взрослых кажется бытовыми мелочами, для детей может представлять серьезную проблему.

Энурез после 5 лет

Если энурез сохраняется у ребенка после 5 лет, то его необходимо обследовать у врача. Оптимально будет, если участковый педиатр после минимального обследования, проведенного в поликлинике, при сохранении проблемы энуреза, направит маленького пациента в консультативную поликлинику ДГКБ № 9 к нефрологу. Или к любому другому нефрологу, которому доверяет он или родители ребенка.

Как известно, моча образуется в почках. Затем она собирается в почечных лоханках на выходе из почек, попадает в мочевыводящие пути, по ним – в мочевой пузырь, и из него она проходит по мочеиспускательному каналу. Энурез могут вызвать воспаления в почках и всех вышеперечисленных органах, расширения и деформации в них, а также нарушения работы мышц-сфинктеров, которые расположены по ходу тока мочи сверху вниз и не позволяют ей, с одной стороны, идти в противоположном направлении – снизу вверх и, с другой стороны, не позволяют ей спускаться вниз и выходить наружу в непредназначенное для этого время.

После осмотра ребенка врач-нефролог должен составить подробный план обследования пациента, большая часть которого проводится в стационаре или в дневном стационаре. В перечень этого обследования обычно входит весь спектр анализов мочи – общий анализ, анализ на микрофлору, проба Зимницкого, Реберга и другие – всего их около десятка. Главная их цель – определить наличие воспалительных и функциональных нарушений в работе почек.

Следующие обследования предназначены для того, чтобы выявить возможные нарушения в прохождении и накоплении мочи в мочевыводящих путях у ребенка. Это УЗИ, в том числе УЗИ почечных сосудов, урография, цистография, цистоскопия, урофлоуметрия. Нет смысла сейчас останавливаться на каждом из этих методов – все это достаточно серьезные обследования, которые должны выявить мельчайшие нюансы в работе мочевыводящей системы. В том числе, возможные препятствия по ходу тока мочи, изменения формы мочеточников и мочевого пузыря, врожденные аномалии развития. Здесь нужно быть очень внимательным – нефрологи говорят, что патология развития мочевыводящих путей прослеживается в семьях до четвертого поколения – то есть бабушкина и даже прабабушкина «история болезни» могут сказать очень о многом – если их удастся вспомнить, конечно.

Очень часто причинами гидронефроза становятся:

- гидронефроз  - расширение полостей почек, в которых собирается моча,

- кисты - множественные полости в почках,

- гипотония мышц почечной лоханки, когда они не удерживают накопленную почкой    мочу,

- пузырно-мочеточниковые забросы, когда моча самопроизвольно забрасывается из мочевого пузыря в мочеточник, то есть «на выход» - в норме человек контролирует этот процесс,

- мочекаменная болезнь, которая не является редкой находкой в детском возрасте,

- кристаллурии - когда почки из-за нарушения в своей работе вместе с мочой выделяют избыточное количество солей.

Не остаются в стороне и пиелонефриты с другими воспалительными заболеваниями мочевых путей – это, в отличие от патологий развития и деформаций, диагностируется достаточно быстро.

Лечение 

Если у ребенка, страдающего энурезом, при обследовании выявляется грубая урологическая патология, то нефролог должен будет направить его в урологическое отделение, в котором хирургическим путем врачи устранят причину энуреза. Это может быть пластика сфинктера мочеточника или восстановление нормального оттока мочи из расширенных полостей почки. Хирургия – это слово здесь совсем не значит, что вмешательство будет травматичным, с разрезами на теле ребенка. Большинство хирургических урологических вмешательств сейчас проводится через естественные мочевыводящие пути с помощью эндоскопического оборудования и  под общим наркозом. Без излишнего стресса и травмирования ребенка. И не нужно забывать, что в этом случае врачи лечат не энурез как неприятный симптом, а серьезное заболевание, которое потом может обернуться серьезными и значительно более неприятными, чем энурез, последствиями.

С воспалительными заболеваниями и теми состояниями, которые не требуют оперативного вмешательства, справляются сами нефрологи. По их наблюдениям, за более чем 25 лет работы отделения в ДГКБ № 9 не удалось полностью ликвидировать проявления энуреза в детстве только у троих пациентов – не думаю, что психологи, которые ранее активно брались за излечение этой патологии, могут похвастать подобными результатами.

Ранее действительно считалось, что энурез – это что-то схожее со словом «невроз» и страдают им недозрелые, возбудимые дети. Сейчас неврологи и психологи, после нефрологического и урологического обследования пациентов, могут «претендовать» только на десятую часть из них. И ещё 10% пациентов с энурезом получают этот неприятный симптом по целому набору причин – включающих нарушение работы ЦНС и эндокринные нарушения. Но здесь лучше не ориентироваться на старые классификации энуреза – потому что «эндокринный» энурез – это тоже следствие неправильной работы центральной нервной системы, точнее – желез внутренней секреции, напрямую зависящих от её работы.

Поэтому при отсутствии других причин энуреза, врач-невролог или эндокринолог должны приниматься за его лечение очень взвешенно, пересмотрев режим дня ребенка, особенности его развития, времяпрепровождения, питания и питьевого режима. Как говорят сами врачи, ноотропы и физиотерапия сегодня ушли на задний план в лечении «неврологического» энуреза. Чаще сейчас применяются препараты, нормализующие взаимоотношения между отделами центральной нервной системы – головным и спинным мозгом (например, это пантокальцин), медиаторы, стимулирующие работы коры головного мозга, а также препараты, снижающие тонус мочевого пузыря.

Как иногда говорят сами врачи, раньше энурез не лечили или часто лечили долго и неэффективно, потому что имевшимися в их распоряжении препаратами и методами врачи-неврологи не справлялись с этим состоянием, а инструментальные методы обследования в нефрологии не могли помочь врачу задуматься о том, что причина энуреза у данного ребенка – в почках или мочеточнике. И часто дети, страдающие энурезом, получали этот диагноз на долгие годы как своеобразную «повинность», которая, в том числе, мешала их нормальному развитию и общению со сверстниками.

Сейчас энурез – это не стыдно и не смешно. Это просто симптом болезни, которую нужно и можно вылечить.