Сахарный диабет

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. У любого ребенка, страдающего сахарным диабетом, даже если его со­стояние относительно стабильно, могут развиться ди­абетическая кома, обезвоживание или реакция на введение инсулина. Все эти состояния требуют неот­ложной помощи.

Диабетический кетоацидоз (иногда его называют диабетической комой или тяжелой ги­пергликемией) — состояние, требующее энергично­го неотложного медицинского вмешательства. Разви­вается оно обычно постепенно в течение нескольких дней. Развитию кетоацидоза предшествует частое мо­чеиспускание и нарастающая жажда.

Ключевые при­знаки и симптомы: багровое лицо, сухость кожи, су­хость во рту и сильная жажда, частое и обильное мо­чеиспускание, головная боль, тошнота, рвота и боль в животе, сонливость и оглушенность, нечеткость зрения, фруктовый запах выдыхаемого воздуха, час­тый пульс и глубокое затрудненное дыхание. Если не начать немедленного энергичного лечения этого со­стояния, то больной ребенок может потерять созна­ние и умереть. Немедленно обращайтесь за медицин­ской помощью, либо, что лучше всего, к лечащему врачу или в больницу неотложной помощи. Инъекции инсулина можно доверить лишь тому, кто хорошо знает силу и продолжительность действия разных препаратов инсулина. Если ребенок дошел до состо­яния кетоацидоза, то ему необходимо для возмеще­ния потерь воды и солей вводить в вену солевые рас­творы.

Обезвоживание (потеря организмом воды и необ­ходимых для жизнедеятельности солей) развивается быстро, в течение нескольких часов, у ребенка, боль­ного диабетом, при неправильном лечении. Обезво­живание — ведущий признак диабетической комы. Ключевые признаки и симптомы: жажда, сухость языка и губ, холодная, сухая, мраморная кожа, час­тый пульс, безучастность, запавшие глаза, запавший родничок. Дети, страдающие неправильно леченым диабетом, у которых развивается кетоацидоз, часто жалуются на боли в животе. В случаях легкого обез­воживания ребенку можно давать несладкие напит­ки, воду, подсоленное питье. Если этого оказывается недостаточно или рвота делает прием жидкости не­возможным, то солевые растворы надо вводить внут­ривенно в больничных условиях. Об ухудшении со­стояния ребенка необходимо поставить в известность лечащего врача.

Реакция на введение инсулина (это состояние еще называют инсулиновым шоком, а в тя­желых случаях — гипогликемической комой) разви­вается стремительно, в течение нескольких минут, иногда часов. Ключевые признаки и симптомы: об­щая слабость, чувство голода, головная боль, головокружение, спутанность сознания, дрожь и невозмож­ность концентрации внимания, больной невпопад от­вечает на вопросы или странно себя ведет; частый пульс, иногда пульс становится неритмичным; холод­ная, бледная и влажная кожа. Мочеиспускание не учащено, жажды нет. Гипогликемическая реакция обычно развивается после введения слишком боль­шой дозы инсулина, пропущенного приема пищи по­сле обычной инъекции инсулина, значительной фи­зической нагрузки на фоне недостаточного количест­ва пищи в организме. Распространенным средством ликвидации симптомов инсулиновой реакции являет­ся прием внутрь легкоусвояемых Сахаров в виде апельсинового или яблочного сока (1 стакан); или 6-7 маленьких карамелек, или 2-3 чайных ложек са­харного песка. В доме ребенка, больного сахарным диабетом, обязательно должен быть глюкагон, а чле­ны семьи должны знать, для чего он нужен и уметь делать инъекции глюкагона. Глюкагон, который про­дается в аптеках по рецепту врача, способен быстро мобилизовать в кровь запасы сахара, хранящиеся в печени. Если инсулиновая реакция очень тяжела, то может потребоваться внутривенное введение глюко­зы. Поставьте в известность о происшествии лечаще­го врача и везите ребенка в больницу неотложной по­мощи.

ОПИСАНИЕ. Сахарный диабет — это серьезное пожизненное заболевание, поражающее как детей, так и взрослых. Недостаточность инсулина больше, как правило, выражена у детей, что делает детский диабет более устойчивым к лечению, а жизнь ребен­ка, больного диабетом, довольно трудной. Сахарный диабет бывает двух типов: первого типа (юношеский или инсулинозависимый) и второго типа (диабет взрослых или инсулинонезависимый). Диабет взрос­лых легче поддается лечению.

Диабетом больны приблизительно 12 миллионов американцев всех возрастов. Больных, страдающих юношеским диабетом, насчитывается около 1,5 мил­лиона. Ежегодно выявляется 13 000 новых случаев диабета. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто. Болезнь может начаться в любом возрасте, но пики заболеваемости приходятся на детей в возрасте от 5 до 6 лет и в период наступления половой зрело­сти (между 11 и 13 годами).

Какие изменения происходят в организме при диабете.

Сахарный диабет (означает «медовый сифон») сильно нарушает метаболизм, то есть обмен ве­ществ — процессы, происходящие в клетках, в ходе которых пища превращается в энергию. При диабете повышается количество глюкозы в крови, в то же время она полностью или частично теряет способ­ность проникать внутрь клеток, где глюкоза необхо­дима для удовлетворения их потребности в энергии. Если клетки лишаются глюкозы, то жировая ткань начинает расщепляться на жирные кислоты, которые организм вынужден использовать вместо глюкозы для получения энергии. Необычайно высокий уро­вень потребления жира приводит к похудению и по­вышению аппетита. Кровь в этих условиях перенасы­щается кетонами (побочными продуктами расщепле­ния жирных кислот), что делает ее избыточно кис­лой; возникает состояние, называемое ацидозом.

Почки начинают фильтровать в мочу, кроме саха­ра, еще и кетоновые соединения. Без лечения этот процесс усиливается, ребенок начинает худеть, стра­дать обезвоживанием и сильной слабостью.

Действие инсулина на обмен веществ.

Углеводы содержатся в пище в виде Сахаров, крах­мала и гликогена. Все эти вещества в тонком кишеч­нике расщепляются до простых Сахаров, а в кровь попадают в виде глюкозы. Из крови глюкоза поступа­ет в клетки организма, где она расщепляется с обра­зованием необходимой для поддержания жизнедея­тельности энергии. Избыток глюкозы кровью пере­носится в печень и мышцы, где она хранится в виде гликогена. Эта запасенная глюкоза мобилизуется в случае экстренной потребности в энергии. Кроме того, часто избыток глюкозы в результате цепи хими­ческих реакций превращается в жир и откладывается в жировой ткани.

Жизненно необходимый гормон инсулин регули­рует количество содержащейся в крови глюкозы в каждый данный момент времени. (Гормон — это ве­щество, которое выделяется в кровь определенным органом или железой и воздействует на деятельность других органов определенным образом.) Инсулин от­вечает за выход глюкозы из крови либо для немед­ленного использования, либо для создания запасов в печени в виде гликогена. У диабетиков пищеварение протекает как обычно, но уровень глюкозы крови из­быточно высок, потому что в организме не хватает инсулина, чтобы направить глюкозу из крови в клет­ки и ткани.

Наступает момент, когда почки, которые фильтру­ют и очищают кровь, перестают сдерживать напор высокой концентрации глюкозы крови, глюкоза на­чинает отфильтровываться из крови в мочу с другими обычными шлаками, которые в норме фильтруются почками. Это состояние называется глюкозурией. При переходе в мочу глюкоза увлекает с собой боль­шое количество воды и солей, что приводит к жажде. Так как мочевой пузырь в этой ситуации быстро на­полняется мочой, то возникают частые позывы на мочеиспускание.

Если больного диабетом ребенка правильно ле­чить, то он может вести нормальную, активную жизнь, участвуя практически во всех видах человече­ской деятельности. Статистика, однако, показывает, что ожидаемая продолжительность жизни ребенка-диабетика несколько короче, чем у его здорового сверстника. ПРИЧИНА. Сахарный диабет возникает как след­ствие недостаточной выработки гормона инсулина специализированными клетками (которые называют­ся бета-клетками) поджелудочной железы — образо­вания имеющего форму запятой длиной около 15 сантиметров, расположенного непосредственно сза­ди желудка. По какой причине бета-клетки переста­ют продуцировать достаточное количество инсулина до сих пор не совсем ясно.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ. Симптомы диабета обычно развиваются внезапно, и картина болезни вы­рисовывается со всей драматичной отчетливостью в течение от одной до нескольких недель. Самая частая жалоба — частое и обильное мочеиспускание. Осо­бенно это заметно ночью, когда ребенок просыпается от желания помочиться; в некоторых случаях у ре­бенка, до этого вполне здорового, начинается ночное недержание мочи, хотя раньше такого за ним никогда не наблюдалось.

Обычно родители ведут ребенка к врачу, полагая, что у него какое-то инфекционное заболевание мочевыводящих путей. Однако присутствуют и другие симптомы болезни, наиболее заметные из них — по­вышенная жажда и похудение; иногда отмечается по­вышение аппетита. Ребенок бледен, под глазами по­являются темные круги. В ряде случаев отмечается зуд и сухость кожи. Раздражительность, апатия, утомляемость — характерные черты поведения ре­бенка в момент начала развития диабета. Признаки и симптомы диабета у детей редко остаются незамечен­ными.

ДИАГНОЗ. При осмотре врач внимательно обсле­дует больного ребенка, уделив особое внимание воп­росу, не переносил ли ребенок каких-либо заболева­ний, особенно инфекционных, перед тем как у него появились симптомы диабета. Необходимо также вы­яснить не страдал ли кто-нибудь в семье диабетом, так как предрасположенность к диабету имеет на­следственную природу (см.  Генетические нарушения). Анализ мочи выявляет наличие сахара и ацето­на. Анализ крови позволяет определить содержание в ней глюкозы.

При необычном или очень легком течении диабе­та врач может назначить тест толерантности (перено­симости) к глюкозе. В ходе проведения этого теста ребенку дают выпить определенное количество слад­кого раствора в виде газированного напитка, а затем в течение нескольких часов определяют содержание глюкозы в крови и содержание сахара в пробах мочи.

Анализы мочи и крови можно провести в кабине­те врача или в больнице, если ребенок в тяжелом со­стоянии.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Главные осложнения сахарного диабета являются следствием повреждения крупных и мелких кровеносных сосудов. У диабетиков очень рано возникает атеросклероз (сужение сосудов и от­вердение их стенок). Эти изменения являются причи­ной инфарктов миокарда и инсультов у взрослых больных диабетом. Детей больше касаются измене­ния в мелких сосудах, преимущественно в почках и глазах; эти изменения могут привести, соответствен­но, к почечной недостаточности и нарушениям зре­ния. Результатом воздействия высокого содержания сахара в крови на обмен веществ в хрусталике глаза может стать развитие катаракты (помутнения хруста­лика). Диабет столь же часто приводит к нарушениям в нервных окончаниях рук, ног и нарушает деятель­ность вегетативной нервной системы (эта система от­вечает за осуществление непроизвольной деятельно­сти внутренних органов). К счастью, эти осложнения можно предупредить или замедлить их развитие пу­тем постоянного и тщательного контроля течения диабета.

ЛЕЧЕНИЕ. Поскольку дети, больные диабетом, в момент его выявления обычно очень плохо себя чув­ствуют, то их лечение начинают в больничных усло­виях. Обезвоживание (потери жизненно необходи­мых организму воды и солей) и кетоз (избыточное накопление в организме кислых побочных продуктов расщепления жиров) необходимо начинать лечить без промедления.

Упорное, тщательно контролируемое лечение — необходимое условие полноценной, насколько это возможно, жизни больного диабетом. Лечение боль­ного юношеским диабетом состоит из четырех ос­новных моментов: инсулина, диеты, физических уп­ражнений и обучения больного ребенка и членов его семьи правилам жизни при диабете.

Инсулин.

Чтобы снизить уровень содержания сахара в кро­ви до нормального или почти нормального уровня, назначаются подкожные инъекции инсулина сначала в больнице, а потом в домашних условиях. Доза ин­сулина подбирается таким образом, чтобы исчезли признаки и симптомы диабета и уменьшилось или полностью исчезло проникновение глюкозы в мочу. Подбор первоначальной дозы инсулина занимает примерно неделю. Обычно, правда, потребность ре­бенка в инсулине уменьшается в течение первых трех месяцев заболевания, что требует коррекции дозы под наблюдением и под руководством лечащего вра­ча. Обычно это занимает от нескольких недель до не­скольких месяцев, пока больной, врач и члены семьи смогут вздохнуть с облегчением, найдя, наконец, ста­бильную достаточную дозу инсулина.

Также как существуют субъективные признаки, свидетельствующие о дефиците инсулина в организ­ме, имеются и признаки, которыми организм сооб­щает больному о гипогликемии (слишком низком содержания уровня сахара в крови). Гипогликемия мо­жет быть следствием слишком скудного или с боль­шими перерывами питания, интенсивной физиче­ской нагрузки или неоправданно большой дозы вве­денного инсулина. Обычные признаки гипоглике­мии: чувство голода, головная боль, раздражитель­ность, оглушенность и неспособность концентриро­вать внимание, потные и холодные кожные покровы. Если гипогликемию не лечить, она может привести к потере сознания и коме. При гипокликемии могут также наблюдаться судороги (см. Припадки).

Если ранние признаки гипогликемии распознаны правильно, то немедленно восстановить уровень со­держания сахара в крови до нормы не составляет тру­да, об этом подробно сказано в разделе «Неотложная помощь» в данной статье.

Так как инсулин ребенку, больному инсулинозависимым диабетом, надо вводить ежедневно и боль­ной не может долго жить без этих инъекций, то от­ветственность за регулярное введение инсулина дол­жны взять на себя родители, хотя бы до того момен­та, когда ребенку исполнится 12 лет. В раннем де­тском возрасте ребенок под наблюдением родителей должен быть приучен без сопротивления делать сам себе инъекции инсулина. Для инъекций следует ис­пользовать одноразовые пластиковые шприцы с ост­рыми иглами, чтобы свести болевые ощущения до минимума. Чтобы предупредить травматизацию тка­ней и возможную инфекцию, места уколов надо по­стоянно менять: уколы можно делать под кожу тыль­ной и боковой поверхности плеча, передней поверх­ности бедра, ягодиц и нижней части брюшной поло­сти.

Дозы инсулина для детей и подростков подбира­ются индивидуально. В начале заболевания обычно требуется единственная инъекция утром перед за­втраком. Однако большинству детей требуется де­лать вторую инъекцию перед ужином или перед сном, чтобы поддерживать уровень содержания саха­ра на должном уровне. По мере роста ребенка, увели­чивается и потребность в инсулине. Во время поло­вого созревания быстрый рост организма и повышен­ное потребление пищи приводят неизбежно к увели­чению дозы инсулина, необходимой для достижения удовлетворительного состояния обмена веществ. Больные дети и их родители должны понимать, что величина дозы не является показателем тяжести те­чения диабета. Когда заканчивается период интен­сивного роста ребенка, стабилизируется обычно и доза инсулина.

Обеспечить стабильность и контролируемость дозы вводимого инсулина — цель специалистов по инсулинотерапии. В последние годы было разработа­но устройство, называемое инсулиновым насосом, которое позволяет использовать его как у детей, так и у взрослых больных. Инсулиновый насос осущест вляет постоянную инфузию, то есть постоянное не­прерывное введение инсулина с помощью маленько­го электрического насоса, который можно носить в кармане или на поясе. Инсулин вводится под кожу через иглу, к которой присоединена пластиковая трубка, по которой поступает инсулин. Игла обычно вводится под кожу живота. Иглу надо менять каждые три дня. Насос запрограммирован вводить постоян­ную дозу простого инсулина; во время еды скорость введения увеличивается. Чтобы извлечь как можно больше удобств и преимуществ из инсулинового на­соса, лечение с его помощью должно осуществляться под тщательным наблюдением специалиста и обучен­ных родителей. От врача требуется глубокое знание принципов интенсивной инсулинотерапии.

Введение инсулина в виде назального спрея — это новое слово в инсулинотерапии. В настоящее время этот очень удобный и точно дозируемый способ ин­сулинотерапии является предметом тщательного изу­чения в нескольких исследовательских центрах. Если метод введения инсулина методом назального спрея окажется удобным и надежным, то со време­нем этот метод из-за своей простоты и доступности займет ведущее место в лечении сахарного диабета.

В домашних условиях у детей, больных диабетом, можно с помощью рутинных тестов определить уро­вень содержания сахара в моче, используется не­сколько разновидностей этих тестов. В ходе одного из них смешивают каплю мочи и каплю воды, затем в эту смесь добавляют таблетку специального реакти­ва. Таблетка меняет цвет. Получившуюся окраску сравнивают с цветовой шкалой, приложенной к на­бору таблеток. Напротив нужного цвета прочитыва­ют значение концентрации глюкозы в моче. В другом тесте используются бумажные полоски, пропитанные специальными реактивами. Полоски погружают в мочу и определяют по цвету полоски уровень содер­жания сахара в моче. Эти определения можно быстро выполнить перед любым приемом пищи, а также пе­ред сном.

Содержание глюкозы в крови можно контролиро­вать с помощью бумажных полосок, обработанных соответствующими химикатами. Прокалывая кожу пальца или ушной раковины стерильным одноразо­вым ланцетом берут каплю крови, которую наносят на полоску. Через определенное время кровь вытира­ют. Полученный на полоске цвет сравнивают с цве­том на приложенной шкале, где каждому цвету соот­ветствует концентрация глюкозы в крови. С по­мощью определений уровня содержания сахара в крови можно лучше и надежнее судить о колебаниях концентрации глюкозы в крови, чем по концентра­ции глюкозы в моче.

Диета.

Диета, разработанная врачом и диетологом, инди­видуально для больного ребенка,— вторая главней­шая составная часть лечения диабета. Предлагаемые пропорции трех главных пищевых групп в рационе следующие: углеводов 50-55%, жира 30%, белка 12-20%. Из всего количества углеводов большая доля должна приходиться на сложные углеводы — крах­мал, остальная часть должна распределяться между лактозой (молочным сахаром) и фруктозой (фрукто­вым сахаром). Концентрированный сахар (рафини­рованная сахароза) запрещается. Рекомендуются блюда богатые клетчаткой, потому что клетчатка за­медляет всасывание углеводов в кровь. Растительные масла, такие как масло сафлора, кукурузное и под­солнечное масло, предпочтительнее, чем животные жиры; последние должны быть ограничены, так как они богаты холестерином, а он ускоряет развитие атеросклероза (отвердение стенок артерий).

Больной диабетом ребенок растет и диета должна быть привлекательной, удовлетворять потребности растущего организма и обеспечивать ребенка коли­чеством энергии, достаточным для выполнения раз­нообразных физических нагрузок. Предлагается три основных приема пищи в день, кроме того, рекомен­дуется три раза легко перекусить. Легкие закуски хо­рошо употреблять поздним утром, после полудня и перед сном. Целью шестиразового питания является предупреждение выраженных колебаний уровня со­держания сахара в крови в течение дня.

Очень важно строго придерживаться времени при­емов пищи, они должны совпадать с периодами мак­симального действия введенного инсулина. Привыка­ние к такому строгому распорядку может занять до­вольно много времени у маленького ребенка, но со временем это должно стать стилем жизни. Однако подростки могут находить диетические ограничения докучливой обязанностью и ограничением свободы, когда соблюдать диету становится просто невмоготу, видя перед собой массу вкусной консервированной пищи и готовых закусок, когда ограничивать себя в еде кажется постыдным конформизмом по отноше­нию к родительскому диктату. Соблюдать диету де­тям-подросткам могут помочь терпение, твердая ве­ра и добрая воля.

Поддержание физической формы.

Физическая активность возрастает в результате регулярного выполнения физических упражнений. Это повышает чувствительность организма к инсули­ну и помогает поддерживать идеальный вес тела. Спортсмены, страдающие диабетом, занимаются лю­бимыми видами спорта на любом, даже профессио­нальном уровне. Диабетики, достигшие прекрасной спортивной формы, обычно нуждаются в меньшей дозе инсулина, чем нетренированные больные.

Индивидуальные и групповые занятия спортом улучшают физическую активность и общее здоровье детей, больных диабетом. Родители должны взять на себя руководящую роль в физическом воспитании своего больного ребенка, подобрав для него подходя­щую для его возраста и состояния программу регу лярных спортивных нагрузок. Так же как и в других областях жизни диабетика, физические нагрузки сле­дует постепенно увеличивать по мере улучшения фи­зического состояния ребенка.

Обучение.

Вся семья больного ребенка должна под руковод­ством врача получить необходимую информацию о диабете и о том, как надо научить ребенка, страдаю­щего серьезным, порой непредсказуемым заболева­нием, которое продлится всю жизнь, наполнить эту жизнь разносторонней активной деятельностью. По мере взросления ребенок начинает понимать, что ди­абет не мешает заниматься очень многими видами че­ловеческой деятельности и принимать почти все «вы­зовы» жизни; в то же время, растущий человек начи­нает осознавать и те ограничения, которые наклады­вает на него болезнь.

Поддержка и ободрение жизненно необходимы диабетику в детском и юношеском возрасте. Бывает очень полезно общение с другими больными диабе­том детьми, которые хорошо справляются со своим заболеванием. Поездка в летний лагерь для детей-ди­абетиков может помочь больному ребенку приобре­сти бесценный опыт. Братья и сестры больного, ко­торые понимают, что такое диабет, могут оказать не­оценимую поддержку своему родному человеку, вы­нужденному исполнять ежедневную рутину инъек­ций, диетических ограничений и анализов крови и мочи на сахар.

Друзья, товарищи по школе, учителя должны до­статочно разбираться в диабете, чтобы распознать признаки гипогликемии или повышения уровня со­держания сахара в крови. Друзья больного ребенка должны получить адаптированную к их возрасту и пониманию информацию, чтобы не испытывать страх перед тем, что эта болезнь может причинить их другу или им самим. Родители больного ребенка пол­учают информацию о диабете от лечащего врача, у которого они получают также и учебные материалы на данную тему. У него же родители узнают об орга­низациях, осуществляющих поддержку больных де­тей и их семей.

ПРОФИЛАКТИКА. Диабет при сегодняшнем уров­не медицинской науки предупредить невозможно.