Вопрос по ДМС. Абсурдная ситуация.

Аноним 7 автор темы
Не стала отправлять в тему Здоровье, это не совсем про здоровье, напишу сюда.
Ситуация такая - лечусь по ДМС, мне врач назначил некоторые процедуры. В мед центре есть сотрудник, который занимается ДМС, она посчитала, что у меня нет оснований для этих процедур, поэтому она даже не отправила назначения врача на согласование в СК, а сразу поставила отказ.
После моего звонка и настойчивой просьбы отправить карту в СК, она нервно сказала "Хорошо, отправлю" и бросила трубку. Через день приходит смс, что мне отказано в процедуре.
Я звоню в СК узнать причину отказа и узнаю, что никто им не направлял документы для согласования.
Т.е. эта женщина меня обманула и опять-таки самовольно мне поставила отказ. Я вообще в шоке на абсурдность поведения сотрудника. Куда пожаловаться на ее действия? Директору? Письменно претензию написать?
В СК как-то замялись и сказали, что они не могут повлиять на нее.
Кто хорошо разбирается в этой системе - имеет ди право сотрудник мед центра самостоятельно решать, что положено по ДМС, а что нет? Какие есть рычаги влияния?
Лето на паузе
Екатеринбург
Аноним 7:
эта женщина меня обманула и опять-таки самовольно мне поставила отказ.
коза какая :diablo:
жалуйтесь, не спускайте на тормозах. пишите письменную претензию
Аноним 452
Екатеринбург
Аноним 7,

Руководителю этой медорганизации обратиться, кому непосредственно подчиняется данный сотрудник, с целью разъяснить объем полномочий сотрудника при работе с пациентами.
Аноним 659
У меня было примерно так. Я звонила на горячую
Линию согаза, все описала подробно. Потом мне перезвонили из головного офиса, извинились и согласовали все
sheveleva82
Екатеринбург
мама
Аноним 7,
Идёте, пишете жалобу руководству. У меня была подобная ситуация, пригрозила, что в будущем году нашей компании не будет у них в контрагентах.
yana0911
Екатеринбург
мама
Аноним 7:
Кто хорошо разбирается в этой системе - имеет ди право сотрудник мед центра самостоятельно решать, что положено по ДМС, а что нет? Какие есть рычаги влияния?

я сама всегда отправляю назначения , регистраторы вечно ничего не отправят им неохота этим заниматься
Аноним 452
Екатеринбург
Аноним 7,
Я как-то была свидетелем сцены, когда доктор объясняла сотруднику, что она должна указать в заявке СК, чтобы процедуру согласовали. Они при этом обсуждали, что в 50 % по данной процедуре приходит отказ. На что врач сказала, что готова сама лично пообщаться со страховой, чтобы этой пациентке отказ не пришел.

А у вас трешовая ситуация. Интересно мнение сотрудницы, чем она руководствуется?
yana0911
Екатеринбург
мама
Автор и вы еще очень терпеливая :) Если бы я была на вашем месте , там бы уже стены тряслись
СЕМЕРОЧКА
Екатеринбург
мама
Очень странное и непонятное поведение сотрудницы медцентра,они наоборот заинтересованы в отсутствие отказов...
Аноним 452:
Руководителю этой медорганизации обратиться, кому непосредственно подчиняется данный сотрудник, с целью разъяснить объем полномочий сотрудника при работе с пациентами.
только так
Alisa chudesnaя
Екатеринбург
мама
она менеджер по согласованию со страховой? у нее есть Ваша программа. Она, если сразу видит, что в программу не входит - имеет право отказать самостоятельно. Вы можете попробовать взять назначение и сами отправить в страховую, но результат будет тот же. По опыту я так делала и заключение страховой полностью соответствовало первоначальному решению менеджера. Ей думаете есть интерес, чтобы вы платили или страховая? Страховая платит больше частного лица, но при условии, что в программу страхования входит данная процедура. Если отказывается оплачивать страховая, уже проведенные вам манипуляции, то за чей счет это будет? Как думаете?
Если я не оправдала ваших ожиданий.......ждите дальше.
СЕМЕРОЧКА
Екатеринбург
мама
Аноним 452:
. На что врач сказала, что готова сама лично пообщаться со страховой, чтобы этой пациентке отказ не пришел.
Вот так должны работать,молодец врач!
Аноним 7 автор темы
Alisa chudesnaя:
Она, если сразу видит, что в программу не входит - имеет право отказать самостоятельно. Вы можете попробовать взять назначение и сами отправить в страховую, но результат будет тот же. По опыту я так делала и заключение страховой полностью соответствовало первоначальному решению менеджера.
Возможно, но это дело принципа. Если страховая откажет, это одно, а если какая-то тетя, которая не уполномочена решать такие вопросы, это другое. Тем более, уже был опыт с ней, когда она доказывала, что мне не согласуют УЗИ, а мне согласовали без проблем. Здесь может быть так же.
Аноним 809
Екатеринбург
Ну и зачем спрашивается ДМС тогда?
Не проще ли пойти и платно все пройти.
Бегать, унижаться перед всякими дурами, выпрашивать
yana0911
Екатеринбург
мама
Аноним 809:
Не проще ли пойти и платно все пройти.

да ни разу не проще :lol:
я тысяч на 30ть полечилась в этом году по ДМС. И таких ситуаций как у автора у меня не было
Аноним 809:
унижаться перед всякими дурами,

на место сразу ставить нужно
Alisa chudesnaя
Екатеринбург
мама
Аноним 7:
Возможно, но это дело принципа. Если страховая откажет, это одно, а если какая-то тетя, которая не уполномочена решать такие вопросы, это другое. Тем более, уже был опыт с ней, когда она доказывала, что мне не согласуют УЗИ, а мне согласовали без проблем. Здесь может быть так же.
в 33-й менеджер уполномочена. Во всяком случае она смотрит программу и согласует или нет без обращения в страховую, самостоятельно. 8 лет туда по ДМС ходим. В других не знаю. Последний раз она сказала, что гормоны не входят в программу, я не согласилась и направила напрямую в страховую. Пришел мне от страховой идентичный ответ.
У вас же есть назначения на руках? Отправьте сами в страховую.
Если я не оправдала ваших ожиданий.......ждите дальше.
Cabrita Blanca
Екатеринбург
мама
Меня именно по этому и бесит ДМС - потому что ты за свои же деньги получаешь какие-то бюрократические препоны, куча передастов между тобой и врачами (лечением). Осадочек остается.

У мужа на работе было несколько страховых, из всех относительно нормально работал Ингострах, но претензии были (т.к. в том числе не все клиники умеют работать со страховыми).

Раньше хвалили ДМС Согаз как больные, так и врачи( хотя зависит от программы).
Soy reina de las cabras!
Аноним 7 автор темы
yana0911:
на место сразу ставить нужно
Я ее и поставила. Поэтому она обиделась и кинула трубку.
Я, конечно, ожидала подвоха, но того, что она совсем ничего не отправит в СК, я не ожидала.
В первый раз такое.
Аноним 809:
Бегать, унижаться перед всякими дурами, выпрашивать
В этот мед центр хожу только к гинекологу, потому что очень нравится врач.
Ко всем другим врачам хожу в другой мед центр, там нет таких проблем. Что врач назначил, то и отправляют.
HABA_HABA
Екатеринбург
мама
Аноним 452:
На что врач сказала, что готова сама лично пообщаться со страховой, чтобы этой пациентке отказ не пришел.
У меня была подобная ситуация и не раз. Диагноз пишут чуть страшнее, чтобы одобрили диагностику.

Ну и я никогда не доверяю сотрудникам медцентра. Всегда фотографирую заключение и отправляю в страховую по почте сама.
Аноним 828
Екатеринбург
Аноним 7:
В мед центре есть сотрудник, который занимается ДМС, она посчитала, что у меня нет оснований для этих процедур, поэтому она даже не отправила назначения врача на согласование в СК, а сразу поставила отказ.

ее услуги для вас обязательны? без нее обойтись нельзя, самой отправить заключение в страхрвую?
Аноним 7 автор темы
Alisa chudesnaя:
У вас же есть назначения на руках? Отправьте сами в страховую.
Ничего нет. Назначения отдала в регистратуру на согласование, они мне не отдали обратно. Надо было сфотографировать, торопилась, забыла.
Cabrita Blanca:
Меня именно по этому и бесит ДМС - потому что ты за свои же деньги получаешь какие-то бюрократические препоны, куча передастов между тобой и врачами (лечением). Осадочек остается.
В том-то и дело, что не за свои деньги. ДМС от работы. Не известно сколько я здесь прорабтаю, поэтому пользуюсь, пока есть возможность. Успею еще за свои полечиться. На врачей для детей и так много денег уходит.
Аноним 7 автор темы
Аноним 828:
ее услуги для вас обязательны? без нее обойтись нельзя, самой отправить заключение в страхрвую?
Я только сейчас в теме узнала, что можно отправить самой. Теперь так и буду делать. Надо будет узнать, как, у меня даже контактов нет, куда отправлять.
Я вообще не понимаю роли этой женщины. В других мед центра нет такого, там просто регистраторы отправляют напрямую в СК прямо при мне. А здесь, видимо, отправляют ей, или через нее, она все видит в программе и "фильтрует".
Аноним 809
Екатеринбург
yana0911:
тысяч на 30ть полечилась
А сколько за полис заплатили?
yana0911
Екатеринбург
мама
Аноним 809:
А сколько за полис заплатили?

дак нисколько, работодатель оплачивает ДМС
Аноним 828
Екатеринбург
Аноним 7:
Надо будет узнать, как, у меня даже контактов нет, куда отправлять.

прямо на карточке страховой написано.
Аноним 7:
Я вообще не понимаю роли этой женщины. В других мед центра нет такого, там просто регистраторы отправляют напрямую в СК прямо при мне.

тоже никогда с таким специальным сотрудником не сталкивалась. Всегда отправляла сама, или в регистратуре. Иногда и врач по телефону со страховщиками говорил, если были необоснованные отказы.

Согласна с вами, неприятно, когда врут в лицо и без спроса за тебя решают.
Аноним 37
Екатеринбург
Alisa chudesnaя:
в 33-й менеджер уполномочена. Во всяком случае она смотрит программу и согласует или нет без обращения в страховую, самостоятельно
у меня всегда отправляла. прямо при мне
Аноним 452
Екатеринбург
HABA_HABA:
У меня была подобная ситуация и не раз. Диагноз пишут чуть страшнее, чтобы одобрили диагностику.
Я как понимаю возможности ДМС - сделать необходимый минимум для диагностики конкретного заболевания. Просто захотеть и сделать обследование нельзя.
Условно, если есть боли в животе должны направить на УЗИ брюшной полости и прочие диагностические процедуры и анализы в соответствии с анамнезом, а вот УЗИ колена заодно сделать не получится.

Если у доктора под вопросом диагноз, для подтверждения/исключения которого требуется дорогостоящее обследование, доктор и пишет этот диагноз под вопросом, иначе ничего не согласуют.
Вы не авторизованы и не можете оставлять сообщения.
Чтобы авторизоваться, нажмите на эту ссылку (после входа Вы вернетесь на эту же страницу).