Туберкулез

ОПИСАНИЕ. Туберкулез (ТБ) — хроническое ин­фекционное заболевание, поражающее легкие. Встречаются также поражения других органов и сис­тем (см. рис. 18). ТБ вызывает значительное рас­стройство пораженного органа. Благодаря улучшению санитарных условий, повышению уровня меди­цинского обслуживания ТБ в США на сегодняшний день встречается значительно реже, чем в прошлом столетии: всего 1-2 случая заболевания на 10 000 американских детей. Чем моложе ребенок, тем в большей степени он подвержен заражению ТБ и тем в меньшей степени способен сопротивляться распро­странению бактерий в легкие и другие органы. Иног­да инфекция переходит в скрытую (неактивную) форму и более себя не проявляет. Однако неактив­ные бактерии могут активизироваться при снижении иммунитета спустя месяцы или годы в подростковом и юношеском возрасте. Процесс реактивизации мо­жет протекать тяжелее, чем первичный ТБ.

Более 90% всех случаев первичного ТБ приходит­ся на ТБ легких (легочный ТБ). Обычно сначала по­ражается небольшой участок легочной ткани; при сниженной сопротивляемости ребенка к первичному ТБ поражение прогрессирует. Пораженный участок легкого отмирает и приобретает вид творожистой массы. Этот процесс называется казеозным некро­зом. Далее казеозному некрозу подвергаются окружа­ющие пораженную ткань лимфоузлы. Через шесть месяцев на месте пораженного участка образуется небольшой плотный рубец.

При сниженной сопротивляемости организма ре­бенка бактерии могут распространяться в другие от­делы одного или обоих легких, образуя новые очаги воспаления, в которых также развивается казеозный некроз. Появляются симптомы дыхательных рас­стройств. При обширных поражениях на месте раз­рушенной легочной ткани формируются полости. Из легких бактерии могут попадать в плевральную по­лость, вызывая выпот (накопление патологической жидкости).

Другим вариантом первичного ТБ является пора­жение лимфоузлов шеи. Они увеличиваются, иногда расслаивая кожу, образуют язвы с казеозным некро­зом.

Тяжесть течения ТБ зависит от места развития процесса. Наиболее тяжело протекает ТБ сепсис, ТБ менингит (воспаление оболочек головного и спинно­го мозга), ТБ почек. Первичный ТБ наиболее опасен, если инфекция быстро распространяется кровотоком в легких или по всему организму (такая форма назы­вается милиарным ТБ). Это наиболее тяжелая форма заболевания. Во многих органах образуются туберку­лезные бугорки (твердые образования неправильной формы). В первую очередь поражаются костный мозг и селезенка, затем почки, надпочечники, костные структуры и суставы.

Если бактерии проникают в центральную нервную систему, развивается менингит, особенно у детей от 6 до 24 месяцев. Менингит — серьезное заболевание и должно диагностироваться как можно раньше; это наиболее частая причина смерти детей от ТБ. ТБ  процесс в почках также серьезен, но у детей он встречается редко.

ТБ кишечника — редкое заболевание, возникаю­щее, когда ребенок проглатывает свою инфициро­ванную мокроту, или если ТБ заносится в кишечник кровотоком.

Реактивация ТБ может начаться с любого места, хотя чаще всего — это верхушки легких. Реактива­ция приводит к быстрому распространению пораже­ний, формированию казеозных некрозов и абсцес­сов. При крупных абсцессах лечение становится сложным и малоэффекивным.

При первичном туберкулезе и при реактивации ТБ инфекции бактерии могут проникнуть в бронхи (дыхательные трубки) и выделяться во внешнюю сре­ду при кашле, повышая вероятность инфицирования окружающих.

Тяжесть туберкулезной инфекции зависит не только от места расположения первичного очага, но и от количества и степени токсигенности бактерий, сопротивляемости организма. Дети и подростки бо­лее восприимчивы к ТБ, особенно если у них есть со­путствующие заболевания (диабет), нарушение вса­сывания или инфекции (корь, коклюш, грипп). Прием гормональных или других снижающих иммунитет препаратов делает детей более уязвимыми для ТБ ин­фекции.

ПРИЧИНЫ. Туберкулез вызывается туберкулез­ными бактериями, таким видом бактерий, на кото­рые обычные антибиотики не действуют. Переносчи­ком ТБ бактерий является человек; рогатый скот и другие животные также могут быть переносчиками бактерий.

Бациллы ТБ, содержащиеся в слизи, при кашле могут распространяться во внешнюю среду током воздуха и при дыхании здоровых людей попадать к ним в легкие. Крайне редко бактерии попадают в ор­ганизм через кожу, миндалины или слизистую обо­лочку глаз, ротовой полости, гортани. Почти никогда бациллы ТБ не распространяются при поцелуе или других контактах. Возможны единичные случаи зара­жения плода через плаценту во время беременности. Почти всегда дети заражаются от взрослых воздуш­но-капельным путем.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ. Первые симптомы первичного ТБ могут быть незначительными: раздра­жительность, слабость, отсутствие аппетита, потеря веса, головная боль, невысокая температура, по­кашливание. Ночью ребенок становится потливым, и при кашле у него может появиться мокрота с при­месью крови. На этой ранней стадии ТБ диагности­руется как пневмония. Если инфекционный процесс распространяется в легких и обретает тяжелое течение, появляются типичные симптомы: постоянный кашель, одышка и температурная реакция.

ДИАГНОЗ. Если нет вышеперечисленных симпто­мов, первичный ТБ не диагностируется, пока не ста­новится известно о наличии контакта с больным ак­тивной формой ТБ. Диагноз ставится врачом на ос­новании шести факторов: контакт с больным ТБ, ха­рактерные симптомы, данные осмотра, соответству­ющая рентгенологическая картина, положительные кожные пробы, выделение бактерий ТБ из мокроты (слизистое отделяемое при кашле).

Через 5-6 недель после первого контакта с боль­ным ТБ становится положительной кожная реакция с туберкулином. Подкожно, в область предплечья, вводится небольшая доза белка, полученного из бак­терий ТБ. У инфицированных детей на месте введе­ния туберкулина образуется папула красного цвета (возвышающийся участок кожи).

ОСЛОЖНЕНИЯ. Хотя в большинстве случаев ТБ даже без лечения становится дремлющей инфекцией, не леченый первичный туберкулез в тяжелых случаях заканчивается смертью, особенно в возрасте от 2 до 4 лет. При реактивации ТБ инфекции возможно либо спонтанное самоизлечение, либо развитие прогрес­сирующего легочного процесса с серьезными ослож­нениями.

ЛЕЧЕНИЕ. Требуются месяцы и годы лечения, чтобы справиться с ТБ. Хотя первичный ТБ обычно становится дремлющей инфекцией и без лечения, медикаментозная терапия необходима для предотвра­щения распространения инфекции в легких и других органах, в частности в ЦНС. Лечение первичного ТБ предупреждает реактивацию инфекции. Дети с пер­вичным ТБ ведут нормальный образ жизни за исклю­чением того, что они должны длительно принимать лекарства (от 6 месяцев до 1 года). Нет необходимо­сти их изолировать, так как они перестают быть за­разными. Из-за того что ТБ у маленьких детей может давать тяжелые формы, дети с первичным ТБ долж­ны быть госпитализированы.

Дети с абсцессом легкого должны быть изолирова­ны на период проведения антибактериальной тера­пии (до 2 недель); при отсутствии микобактерий в мокроте ребенок перестает быть заразным. Дети с ТБ почек также изолируются.

ПРОФИЛАКТИКА. Наиболее эффективный ме­тод предупреждения заболевания — избежать кон­тактов с больными активной формой ТБ. Взрослые, работающие с детьми, должны регулярно обследо­ваться. Если возник случай заболевания ТБ, все кон­тактировавшие с больным должны быть немедленно обследованы. Если не обнаружено новых заражений, обследование повторяется через 6-10 недель, когда закончится инкубационный период. Если результаты обследования свидетельствуют об инфицировании, даже при отсутствии клинической картины заболева­ния, назначается антибактериальная терапия на 6-12 недель. Ребенок, который по тем или иным причинам не может избежать контакта со взрослым, больным активной формой ТБ, получает антибиотики в тече­ние года.

Вакцина BCG предотвращает развитие ТБ и обычно используется в районах, где есть ТБ инфек­ция. Большинство врачей рекомендуют обследовать де­тей на ТБ инфекцию на первом году жизни, а за­тем — каждые 1-3 года в тех районах, где есть ТБ инфекция.

В США такое обследование становится актуаль­ным, так как заболеваемость туберкулезом из-за миг­рации населения из более неблагополучных районов имеет тенденцию к повышению.